Operative Maßnahmen

Insbesondere in der Phase des L-Dopa-Langzeitsyndroms hat die so genannte funktionelle Neurochirurgie ihren Stellenwert in der Behandlung der Parkinsonschen Erkrankung. Bei etwa 40 bis 60% der Parkinson-Patienten kommt es nach mehrjähriger kontinuierlicher L-Dopa-Therapie zu Nebenwirkungen sowie zu einer Minderung der Wirksamkeit des L-Dopa. Dies geht für die Patienten mit einem plötzlichen und unvorhersehbaren Wirkungsverlust, einer zeitlich verkürzten Wirkung der Einzeldosis sowie mit während der On-Phase nicht kontrollierbaren Hyperkinesien (Überbeweglichkeit) einher.
Sobald die klinische Ausprägung eines solchen L-Dopa-Langzeitsyndroms die Lebensqualität eines Patienten deutlich spürbar einschränkt und diese Einschränkung durch eine Anpassung und Veränderung der Medikamente nicht mehr ausreichend kompensiert wird, kann von einem erfahrenen Neurologen und versierten funktionellen Neurochirurgen gemeinsam überprüft werden, ob im Einzelfall die Indikation zu einem Verfahren der funktionellen Neurochirurgie gegeben ist.
Derzeit geht man davon aus, dass ca. 15 bis 20% der Parkinson- Patienten für eine solche Überprüfung der Indikation in Frage kommen. In erster Linie werden solche Entscheidungen an universitären Zentren getroffen, an denen sich interdisziplinäre Teams aus Neurologen und funktionellen Neurochirurgen gebildet haben. Sie können den Grad der Bewegungsstörungen und mögliche Therapiemaßnahmen auf Grund ihrer Erfahrungen am besten beurteilen und mit den Patienten gemeinsam beraten.
Historisch gesehen sind die ältesten, heute noch durchgeführten funktionell neurochirurgischen Verfahren die Läsionsoperationen, Verfahren also, bei denen operativ die geschädigten Bereiche (Läsionen) beeinflusst werden (man spricht von Thalamotomie und Pallidotomie, je nach entsprechendem Hirnbereich). Diese wurden in ihrem Stellenwert durch das reversible Verfahren der Tiefenhirnsimulation abgelöst, das heutzutage bei den meisten Parkinson-Patienten eingesetzt wird. Die aktuellen rasanten Fortschritte in der Stammzellenbiologie lassen darauf hoffen, dass mit der Stammzellentransplantation in den nächsten Jahren ein weiteres Verfahren die klinische Reife erlangt und somit auf biologische Weise das operative Behandlungsspektrum der Parkinson-Erkrankung ergänzt werden kann.
Im Folgenden erfahren Sie in einem kurzen Überblick das Wichtigste über die drei funktionellen neurochirurgischen Strategien in der Parkinson-Therapie.
 
Tiefenhirnstimulation
Basierend auf den Erfahrungen mit der Teststimulation während der beschriebenen läsionellen Operationen wurde Mitte der 1980er Jahre die hochfrequente tiefe Hirnstimulation (TSH = Tiefe Hirn Stimulation) eingeführt. Dabei werden spezielle Stimulationselektroden dauerhaft in die entsprechenden Kerngebiete (Thalamus, Pallidum, N. subthalamicus) implantiert und mit einem ebenfalls unter der Haut platzierten Pulsgenerator verbunden. Der große Vorteil dieser Methode besteht darin, dass das Ausmaß des Stimulationseffekts auch noch nach der eigentlichen Operation über die Einstellung des Impulsgenerators verändert und somit den klinischen Bedürfnissen angepasst werden kann.
In den ersten Jahren der Anwendung wurden vor allem Implantationen in den Thalamus zur Behandlung des Tremors und in den Globus pallidus zur Behandlung des dyskinetischen Parkinson-Syndroms durchgeführt. Heute ist zunehmend ein anderer Hirnbereich in den Mittelpunkt des Interesses gerückt: der Nucleus subthalamicus. Die wesentlichen Vorteile einer beidseitigen Stimulation im N. subthalamicus liegen darin, dass zum einen der Tremor sehr gut verbessert sowie bei vielen Patienten eine 30- bis 50%ige Reduktion der erforderlichen dopaminergen Medikation erreicht werden kann.
Entsprechende Langzeitstudien (bis zu fünf Jahren) belegen, dass der Therapieeffekt anhaltend ist. Dennoch kann durch die Tiefe Hirn Stimulation der Krankheitsprozess, also die Degeneration nigrostriataler Neurone, an sich nicht aufgehalten werden. Beachten Sie bitte auch, dass nach der Operation häufig über einen Zeitraum von mehreren Wochen die Stimulationsparameter und die medikamentöse Dosierung angepasst werden müssen. Der Parkinson-Patient kann in dieser Zeit unter möglichen Nebenwirkungen der Stimulation leiden (bis zu 10%). Eine Anbindung des Betroffenen an einen erfahrenen Neurologen während dieser Phase der Anpassung ist also unbedingt erforderlich.
Die zunehmende Sicherheit im Umgang mit dieser Operationsmethode sowie die zum Teil sehr eindrucksvollen Erfolge haben dazu geführt, dass dieses Verfahren nicht mehr ausschließlich Patienten im absoluten Spätstadium des L-Dopa-Langzeitsyndroms vorbehalten bleibt, sondern immer häufiger auch für Betroffene diskutiert wird, die dadurch ihre beruflichen und privaten Aktivitäten aufrecht erhalten können. Inwieweit dies tatsächlich möglich und realistisch ist, sollte rechtzeitig in einem Zentrum für Tiefe Hirn Stimulation auf individueller Basis geklärt werden.
 
Stammzellentransplantation
Aktuelle Fortschritte in der Neuro- und Stammzellenbiologie haben zur Entwicklung neuartiger restaurativer Therapieansätze auch im Bereich der Parkinsonschen Erkrankung geführt. Dabei sollen verloren gegangene dopaminerge Neurone durch die Implantation neuronaler Vorläufer- oder Stammzellen ersetzt werden, die die Steuerung von dopaminergen Schaltkreisen zumindest teilweise wiederherstellen.
Bisherige tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass dopaminerge Transplantate das Zielgebiet (Corpus striatum) wieder regenerieren und entsprechende Verhaltensdefizite verbessern können. In klinischen Transplantationsstudien ließ sich mit Hilfe der funktionellen Bildgebung sowie in Autopsieuntersuchungen belegen, dass die transplantierten dopaminergen Nervenzellen überlebensfähig sind. Insgesammt muss jedoch gesagt werden, dass eine klinische Anwendung vorerst noch nicht absehbar ist.