Die verschiedenen Krankheitsformen

Die verschiedenen Krankheitsformen

Der Begriff „Parkinson“ fasst eine Vielzahl von ähnlichen Erkrankungen zusammen, die sich auf gemeinsame Hauptsymptome beziehen.

Sind keine klar definierbaren Ursachen erkennbar, spricht man von einem idiopathischen Parkinson Syndrom (IPS), das heißt einer Parkinson-Erkrankung ohne erkennbare Ursache (Englisch: Parkinson’s disease). Damit ist der Morbus Parkinson (Parkinson-Erkrankung) im engeren Sinn gemeint. In Arztbriefen und Überweisungsscheinen liest man häufig auch „primäres Parkinson-Syndrom“ und „G20“ nach der ICD10 = Internationale Klassifikation der Krankheiten -10. Auflage. Aber die das IPS kennzeichnenden Symptome wie Bewegungsverlangsamung (Bradykinese), Gangstörung, Rigor (Muskelsteifigkeit) und Tremor (Zittern) sind in der älteren Bevölkerung sehr häufig. Bei 65- bis 74-Jährigen lassen sich bei über 10 %, bei den über 85-Jährigen bei über 40 % mindestens zwei dieser Parkinson-Symptome nachweisen (Bennett et al. 1996), was der Diagnose eines unspezifisches „Parkinson-Syndrom“ entspricht. Hingegen beträgt die Häufigkeit der eigentlichen Parkinson-Erkrankung „nur“ ca. 1 – 2 % der Menschen über 65 Jahren mit einem Zuwachs von 0,6 % pro Jahr bis hin zu einer Häufigkeit um die 3 % für Menschen in der Altersgruppe von 85 und 89 Jahren (de Rijk et al. 2000). D.h. vom IPS, der Parkinson-Krankheit im engeren Sinn, können andere Formen von „Parkinson“ abgegrenzt werden.

Abzugrenzen sind sekundäre Parkinson-Syndrome und Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (siehe unten), bei denen es aufgrund anderer Störungen im Hirn zu gleichartigen oder ähnlichen Symptomen kommt. Für sie werden neben Begriffen wie Parkinsonismus, Parkinsonoid und Pseudo-Parkinson auch „atypisches Parkinson-Syndom“ und „Parkinson-Plus-Syndrom“ verwendet. Der Begriff Parkinson-Plus-Syndrom weist auf zusätzliche, beim IPS zumindest in den ersten Jahren der Krankheit fehlende klinische Symptome wie z.B. Spastik, Probleme des Kleinhirns und des schwere Störungen des vegetativen Nervensystems.



Kardinalsymptome des Parkinson-Syndroms

  1. Akinese (wörtlich keine Bewegung, Schwierigkeit Bewegung zu initiieren, im klinischen Alltag gleichbedeutend verwendet mit Bradykinese (Bewegungsverlangsamung) und Hypokinese (Verlust von Bewegungsamplituden ) als fundamentales Leitsymptom, ohne das die Diagnose nicht gestellt werden kann.

  2. Ruhetremor (ein Haltetremor kann auch vorkommen, ist aber nicht charakteristisch)

  3. Rigor (gleichmäßige Steigerung des Muskeltonus)

  4. Störung der reflektorischen Ausgleichsbewegungen bei passiver Auslenkung aus dem Gleichgewicht, die nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive Störungen erklärbar ist (Synonyme: posturale Reflexe, Stellreflexe. Die Standunsicherheit als Störung der reflektorischen Ausgleichsbewegungen bei passiver Auslenkung aus dem Gleichgewicht ist aber zu Beginn eines IPS nicht typisch und kommt in der Regel erst Jahre später im Verlauf hinzu).

Klinische Klassifikation der Parkinson-Syndrome

Einteilung in 3 Gruppen entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie:

  1. idiopathisch

    1. akinetisch-rigider Typ

    2. Äquivalenz-Typ

    3. Tremordominanz-Typ

    4. monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante)

  2. symptomatisch (sekundär) und häufigere Differenzialdiagnosen

    1. vaskulär (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie)

    2. Normaldruckhydrozephalus

    3. medikamenteninduziert

      1. klassische Neuroleptika, Antiemetika, Reserpin

      2. Lithium

      3. Kalziumantagonisten: Cinnarizin, Flunarizin

    4. Tumor

    5. posttraumatisch

    6. toxininduziert (z. B. Kohlenmonoxid, Mangan)

    7. entzündlich (AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden)

    8. metabolisch (z. B. Morbus Wilson, Hypoparathyreoidismus)

    9. Depression

    10. essenzieller Tremor

  3. im Rahmen neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)

    1. Multisystematrophie (MSA), Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellärer Typ (MSA-C)

    2. progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

    3. kortikobasale Degeneration (CBG)

    4. Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLBD)

    5. spinozerebelläre Atrophien (einige Subtypen)



Wesentliches Leitsymptom aller Parkinson-Syndrome (Synonym: Parkinsonismus) ist die Bewegungsverarmung und Verlangsamung. Es lassen sich dabei 3 Komponenten differenzieren:

  1. Bradykinese: Bewegungsverlangsamung

  2. Hypokinese: Verminderung der Bewegungsamplituden (z. B. zunehmende Verkleinerung des Schriftbilds/Mikrografie) und der Spontanbewegungen (Mitschwingen der Arme beim Gehen, Gestik, Hypomimie, „Pokerspieler-Gesicht“)

  3. Akinese: Hemmung der Bewegungsinitiierung



Im klinischen Sprachgebrauch werden die 3 genannten Begriffe gleichbedeutend verwendet. Die Abgrenzung der verschiedenen Parkinson-Syndrome untereinander, insbesondere die Differenzierung des idiopathischen Parkinson-Syndroms von anderen Parkinson-Syndromen, wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP, bzw. Synonym Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) und der kortikobasalen Degeneration/Syndrom (CBD/CBS, engl. Corticobasal Degeneration/Syndrome), kann schwierig sein. Die Unterscheidung der Parkinson-Syndrome ist aber von Bedeutung für die Behandlung. Nicht alle Formen des Parkinson-Syndroms sprechen gleichermaßen auf Parkinson-Medikamente an. Bei Parkinson-Plus-Syndromen, die bereits früh im Verlauf Störungen des vegetativen Nervensystems wie eine Inkontinenz (MSA) oder eine Demenz (Lewy-Body-Demenz) aufweisen, sind viele Parkinson-Medikamente kontraindiziert. Hier gilt es, den Patienten vor ineffektiver, potenziell nebenwirkungsreicher Medikation zu schützen.

Idiopathisches Parkinson-Syndrom

Das IPS, also der Morbus Parkinson (Parkinson-Erkrankung) im engeren Sinn durch Kriterien klinisch definiert (siehe unten). Der Zeitraum zwischen dem Auftreten der ersten Beschwerden und der Diagnose beträgt mitunter Jahre, gerade bei jüngeren Patienten. Immerhin erkranken mind. 4 % vor dem 50. Lebensjahr (Van den Eeden et al. 2003). Für den Erstdiagnostizierer, meist der Hausarzt, gilt, nach den ersten Anzeichen von Bradykinese und Ruhetremor zu fahnden. Einfache Labortests fehlen weiterhin. Eine Bildgebung des Hirnsmit CT oder MRT dient dazu, Parkinson-Syndrome z.B. aufgrund eines Normaldruckhydrozephalus, siehe unten ## (Abb. 1.1) einer spezifischen Behandlung zuführen zu können. Am einfachsten ist die Diagnose eines IPS und am frühesten wird sie gestellt, wenn die Erkrankung mit dem klassischen Ruhetremor (Pillendrehen) beginnt.

Tremor ist für die Mehrzahl der Parkinson-Patienten nicht das vorherrschende und bei weniger als 50 % der Patienten das Symptom zu Beginn der Erkrankung. Klassischerweise handelt es sich beim IPS um einen Ruhetremor, der auf einer Seite beginnt und sichtbar ist, wenn die betroffene Extremität nicht bewegt wird, z. B. bei herabhängenden oder entspannt auf einer Unterlage ruhenden Armen. Standunsicherheit und Stürze, Demenz und vegetative Symptome wie Inkontinenz in den ersten Jahren sind ein Ausschlusskriterium für das IPS. Im Gegensatz zu Parkinson-Plus-Syndromen treten diese Probleme beim IPS wenn überhaupt erst in sehr späten Krankheitsphasen auf.

Diagnosekriterien des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS)

Frei übersetzt nach UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, sogenannte „Queen’s-Square-Kriterien“, entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie:

1. Schritt: Lässt sich ein unspezifisches Parkinson-Syndrom (Parkinsonismus) diagnostizieren?

Bradykinese (Verlangsamung in der Initiation und Ausführung von Willkürbewegungen mit Verlangsamung und Amplitudenreduktion bei Bewegungen) + eines der folgenden Leitsymptome:

  1. Ruhetremor (4–6 Hz)

  2. Rigor

  3. Haltungsinstabilität (gestörte gleichgewichtsregulierende Reflexe), die nicht primär durch Störungen im Sehen, des Gleichgewichtorgans, des Kleinhirns oder der peripheren Nerven erklärbar sind

2. Schritt: Liegen Ausschlusskriterien für ein IPS vor?

  1. Plötzlicher Beginn

  2. Schädel-Hirn-Verletzung

  3. Hirnentzündung

  4. okulogyre Krisen (unwillkürliche Augenbewegungen nach oben)

  5. Remissionen

  6. Neuroleptika oder ähnliche Medikamente bis kurz vor Beginn der Symptome

  7. mehr als 1. Verwandter mit Parkinson-Syndrom

  8. ausschließlich einseitige Zeichen nach 3 Jahren

  9. supranukleäre Blickparese (schwer eingeschränkte Blickwendung nach oben und unten)

  10. zerebelläre Zeichen (Symptome die auf eine Störung des Kleinhirn hinweisen)

  11. früh ausgeprägte Störungen des vegetativen Nervensystems wie Inkontinenz

  12. positives Babinski-Zeichen

  13. Hinweise auf besondere Auffälligkeiten im CT oder MRT des Schädels wie

  14. frühe Demenz

  15. fehlendes Ansprechen auf hohe Dosen von Levodopa (wenn Malabsorption ausgeschlossen wurde)

  16. Exposition mit besonderen Substanzen wie MPTP

3. Schritt: Liegen prospektive (im Verlauf erkennbare) positive Kriterien für ein IPS vor?

(3 oder mehr erforderlich für die Diagnose eines IPS = „definite Parkinson’s Disease“)

  1. einseitiger Beginn

  2. Ruhetremor

  3. progressive Erkrankung

  4. anhaltende Seitenasymmetrie im Verlauf

  5. sehr gutes Ansprechen (70–100 %) auf Levodopa

  6. schwere Levodopa induzierte Dyskinesien (Überbewegungen)

  7. positiver Levodopa-Effekt länger als 5 Jahre

  8. Verlauf > 10 Jahre



Charakteristisch für einen großen Teil der Parkinson-Patienten mit dem IPS sind im weiteren Verlauf typische Wirkungsschwankungen der Dopamin-Ersatz-Therapie. Vollkommen unterschiedliche Zustandsbilder können innerhalb kürzester Zeit, sogar in Minuten, bei einem Patienten auftreten („On-Off-Phänomen, „On“ für gute Symptomkontrolle wie Beweglichkeit, „Off“ für schlechte Symptomkontrolle wie Unbeweglichkeit). Diese Wirkungsschwankungen (Fluktuationen) wirken für Außenstehende, die mit der Krankheit nicht vertraut sind, häufig unglaubwürdig. Diese Phänomene werden mit den Begriffen „Levodopa-Langzeitsyndrom“ und „Levodopa-Dyskinesien“ (Überbewegungen) zusammengebracht. Die Wirkungsschwankungen sind aber nicht Folge der dopaminergen Behandlung, sondern entstehen aus der Wechselwirkung zwischen fortschreitender Grunderkrankung und der Reaktion auf die Dopaminersatztherapie. Am augenfälligsten sind motorische Fluktuationen, d. h. verkürzte Wirkdauer einzelner Levodopa-Gaben, wie das Wearing-off-Phänomen, die End-of-Dose-Akinesie und Levodopa-Dyskinesien. Diese treten nach 5 Jahren Levodopa-Therapie bei etwa 20–40 % der Patienten auf. Erst in jüngerer Zeit wird der Tatsache vermehrt aufmerksam geschenkt, dass die Fluktuationen sich nicht nur auf die Motorik beschränken, sondern das Denken, das Schmerzempfinden, den Affekt und die vegetative Funktionen erheblich beeinflussen. Man spricht von nicht-motorischen Fluktuationen. Diese Schwankungen in dem Ansprechen auf Levodopa betreffen

  1. Stimmung

  2. Schmerzen/Gliederschmerzen

  3. Benommenheit/verlangsamtes Denken

  4. Angstgefühle/Panikattacken

  5. Muskelkrämpfe, z. B. Arme, Beine oder Füße



Levodopa-Dyskinesien (Überbewegungen, Überstimulation, „Zappelhaftigkeit“) treten am häufigsten zu Zeiten des klinischen Wirkmaximums jeder Levodopa-Einzeldosis auf und können von leichter choreatischer, zumeist einseitig betonter Bewegungsunruhe der Extremitäten bis zu erschöpfenden, heftigen und bizarren beidseitigen Dyskinesien führen. Zusätzlich entwickelt etwa ein Drittel der betroffenen Patienten schmerzhafte Dystonien (Verkrampfungen) der distalen Extremitäten, insbesondere einseitige Zehen-, Fuß- und Wadenkrämpfe. Sie treten vor allem in der zweiten Nachthälfte bzw. in den frühen Morgenstunden nach dem einnahmefreien Intervall der Nacht auf (sog. Off-Phasen-Dystonie). Medikamentös induzierte Unruhebewegungen zu Zeiten des An- und Abflutens der Wirkung jeder Einzeldosis werden als biphasische Dyskinesien bezeichnet. Wirkungsfluktuationen unter chronischer Levodopa-Therapie korrelieren z. T. mit den Plasmaspiegelverläufen des Medikaments und entstehen durch ein vorhersagbares Abflauen der Wirkung gegen Ende eines jeden Dosierungsintervalls (Wearing-off-Muster, frühmorgendliche Unbeweglichkeit). 10–15 % der Patienten entwickeln im Krankheits- und Therapieverlauf paroxysmale (rasch, plötzlich auftrentende) „On-off-Schwankungen“, bei denen es mehrfach täglich scheinbar ohne Beziehung zur Tabletteneinnahme zum abrupten Wechsel zwischen voll ausgeprägter Parkinson-Symptomatik und Phasen guter Beweglichkeit kommt, in der Regel verbunden mit Dyskinesien.



Sekundäre und andere neurodegenerative Parkinson-Syndrome

Unter den sekundären Parkinson-Syndromen sind aufgrund ihrer Häufigkeit das medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom, das vaskuläre (Hirngefäß-bedingtes) Parkinson-Syndrom (auch bezeichnet als subkortikale vaskuläre Enzephalopathie SVE) und der Normaldruckhydrozephalus (NPH) hervorzuheben. Diese Störungen sind so häufig, dass es zu Überlappungen bzw. gleichzeitigem Auftreten parallel zum IPS kommt.

Andere sekundäre Parkinson-Syndrome, wie etwa Umwelt bedingt (toxisch z.B. Mangan-Bergbau) oder traumatischer Genese (Boxer-Parkinsonismus), sind demgegenüber von zahlenmäßig untergeordneter Bedeutung. Die in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts häufigen postenzephalitischen Parkinson-Syndrome (sog. Encephalitis lethargica im Rahmen der Spanischen Grippe, siehe „Zeit des Erwachens“ von Oliver Sacks bzw. den entsprechenden Spielfilm mit Robert de Niro) sind aus dem klinischen Alltag nahezu völlig verschwunden.

Medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom, „Parkinsonoid“

Das häufigste Parkinson-Syndrom mit eindeutiger äußerer Ursache ist das medikamentös induzierte Parkinson-Syndrom. Hier ist die Medikamentenanamnese wesentlich, die nicht nur klassische Neuroleptika berücksichtigt, sondern gerade bei älteren Patienten gezielt auch die Einnahme harmlos erscheinender Substanzen mit neuroleptikaähnlicher Wirkung, wie Magenmittel (Metoclopramid, z. B. Paspertin), Kalziumantagonisten vom Cinnarizin- und Flunarizin-Typ (z. B. Arlevert, Natil) und verdeckt als „Aufbauspritzen“ verabreichte Behandlungen von Fluspirilen (z. B. Imap) explorieren sollte. Die in Altersheimen häufig zur Sedierung eingesetzten Neuroleptika Pipamperon (z. B. Dipiperon) und Melperon (z. B. Eunerpan) sind ebenso eine Ursache für ein medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom.



Allen im Folgenden diskutierten atypischen Parkinson-Syndromen (Tab. 1.1) – mit Ausnahme der Multisystematrophie (MSA) – ist gemeinsam, dass demenzielle Symptome im Verlauf früh auftreten und bei der Lewy-Körper-Demenz und der progressiven supranukleären Paralyse (PSP) als wesentliches diagnostisches Kriterium gefordert werden. Beim IPS und der MSA hingegen, gilt eine Demenz zu Beginn der Krankheit als Ausschlusskriterium für diese Diagnose.

Tab. 1.1 Klinische Differenzierung verschiedener neurodegenerativer Erkrankungen mit Parkinson-Zeichen.

Symptomatik

PSP

CBD/CBS

Lewy-Body-Demenz

Alzheimer-Demenz

MSA

SVE / NPH

Parkinson-Krankheit

Akinese

symmetrisch, häufig, axial → Extremitäten, Starthemmungen

asymmetrisch häufig

häufig vor Beginn der Demenz

spät im Verlauf gelegentlich

asymmetrisch häufig

in den Beinen als Starthemmungen, „Lower Body Parkinsonism“

asymmetrisch zu Beginn

Ruhetremor

selten

gelegentlich zu Beginn, häufig Myoklonus

selten

selten

gelegentlich

selten

häufig, asymmetrisch

Dystonie/Rigor

axial im Nacken , am Rumpf stärker ausgeprägt als an den Extremitäten

meist, gehört zu den diagnostischen Kriterien, meist am Arm zusammen mit „Alien Limb“

in leichter Form, häufig vor Beginn der Demenz

spät im Verlauf häufig, schwer von Paratonie zu unterscheiden, terminal Flexionsparaplegie

häufig, gelegentlich mit Pyramidenbahn- und/oder zerebellären Zeichen

eher Pyramidenbahnzeichen der Beine

an Extremitäten stärker ausgeprägt als axial

Stürze und/ oder gestörte posturale Reflexe „Zug- Test“

früh im Verlauf

häufig im späteren Verlauf

häufig, gehört zu den diagnostischen Kriterien

spät im Verlauf gelegentlich

häufig

häufig

früh normal

Rumpfhaltung beim Gehen

aufrecht

aufrecht, gelegentlich bizarr

gebunden

unspezifisch

gebunden

aufrecht

gebunden

Mitschwingen der Arme

normal

durch Armdystonie reduziert

reduziert

unspezifisch

früh gestört

schwingt/ „rudert“ mit den Armen

früh asymmetrisch gestört

Gesichtsausdruck

erstaunt, Augen weit geöffnet, Hypomimie, Stirnfalten, hochgezogene Augenbrauen

häufig kaum beeinträchtigt

Hypomimie bis Amimie

häufig kaum beeinträchtigt

gebunden

nicht beeinträchtigt

Hypomimie bis Amimie

Levodopa-Effekt

nicht oder kaum (10 %)

nicht

gelegentlich positiv auf Motorik

gelegentlich positiv auf Motorik

häufig zu Beginn

minimal möglich

gut

dopaminergikainduzierte Dyskinesien

Induktion von Dystonien wie Blepharospasmus

wenig bekannt

wenig bekannt

wenig bekannt

atypische Dyskinesien , z. B.: in Gesicht /Hals, aktionsinduziert beim Sprechen

nein

häufig

neuropsychologische Veränderungen

früh, Prototyp der „subkortikalen Demenz“

früh, Apraxie, „Alien Limb“

früh, spontane visuelle Halluzinationen und Demenz

kortikale“ Demenz

spät

spät, „subkortikale “ Demenz

spät

PSP = Progressive supranuclear Palsy = supranukleäre Blicklähmung; CBD = Corticobasal Degeneration/Syndrome = kortikobasale Degeneration/Syndrom; MSA = multiple Systematrophie; SVE= subkortikale vaskuläre Enzephalopathie; NPH = Normal Pressure Hydrocephalus = Normaldruck-Hydrozephalus

 

Vaskuläres (Hirngefäß-bedingtes) Parkinson-Syndrom (subkortikale vaskuläre Enzephalopathie = SVE) und Parkinson/Pseudo-Parkinson bei Normaldruckhydrozephalus (NPH)

Charakteristiken des vaskuläres Parkinson-Syndrom und des Parkinson bei Normaldruckhydrozephalus:

  1. chronisches Vorliegen von Gefäßrisikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Übergewicht, Rauchen

  2. die untere Körperhälfte ist mehr als die obere Körperhälfte betroffen (Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte, lower-body Parkinson)

  3. Gleichgewichtsstörung, Magnetgang, Blockaden beim Gehen (Freezing)

  4. Fehlen eines Tremors

  5. Meist schlechtes Ansprechen auf Levodopa

 

Leitsymptom für diese Parkinson-Syndrome ist die Gangstörung, die auch als frontale Gangstörung bezeichnet wird. Das Gangbild ist kleinschrittig und von ausgeprägten Startschwierigkeiten und Blockaden („Magnetgang“) geprägt. Anders als beim IPS ist die Schrittbasis infolge begleitender Gleichgewichtsstörungen verbreitert und die Beweglichkeit der oberen Körperhälfte, wie Gestik, Mitschwingen der Arme beim Gehen und Haltung des Rumpfes, in der Regel normal, bisweilen sogar übertrieben („Rudern der Arme beim Gehen“). Für diese Symptomenkonstellation wurde der Begriff „Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte“ geprägt (Fitzgerald und Jankovic 1989). Gelegentlich zeigt sich die Gangstörung mit einer isolierten Ganginitiierungshemmung (Gait Ignition Failure) (Atchison et al. 1993). Dabei ist das normale Gehen unauffällig, aber beim Starten oder Wenden bleiben die Patienten erst einmal wie festgeklebt am Boden stehen. Das Parkinson-Syndrom ist häufig mit einer demenziellen Entwicklung und Blasenstörung vergesellschaftet. Wenn die Demenz im Vordergrund steht, fällt hier gelegentlich noch der Begriff des Morbus Binswanger.

Für die Diagnose eines NPH braucht man eine Bildgebung des Hirns (CT oder MRT) Abb.1.

Abb. 1.1 Normaldruckhydrozephalus (NPH = Normal Pressure Hydrocephalus): 74-jährige Patientin mit „Parkinson der unteren Körperhälfte“ („lower body parkinsonism“) breitbeinigen Magnetgang mit Starthemmung und Freezing („Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte“). Normaldruckhydrozephalus in der Magnetresonanztomografie (MRT) mit einem sogenannten transependymärem Ödem (hell), betont vorne an den Hirnkammern (schwarz). Die Scheitel nahen Hirnwindungsfurchen fin der Schichtaufnahme von hinten nach vorne (rechtes Bild) sind verstrichen.



Multisystematrophie (MSA)

Heute versteht man unter MSA eine Erkrankung, die sich klinisch durch eine Kombination von Symptomen auszeichnet, die nicht nur bei der Parkinson-Krankheit sondern auch bei Störungen des autonomen Nervensystems und des Kleinhirns sowie anderer neuronaler Systeme vorkommen. Damit fasst MSA die Diagnosen „striatonigrale Degeneration“, „olivopontozerebellare Atrophie“ und „Shy-Drager-Syndrom“ zusammen, die noch auch vielen Arztbriefen zu lesen, weil sie in der ICD10, der internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10 Auflage aufgeführt werden. Es werden zwei Typen unterschieden, die als MSA-P (MSA mit überwiegendem Parkinsonismus; etwa 80 % und MSA-C (MSA mit überwiegend zerebellären (Kleinhirn) Symptomen etwa 20 % (Gilman et al. 2008).

In der Regel sprechen Patienten mit MSA-P langfristig nicht auf die Gabe von Levodopa an. Im Frühstadium können allerdings bis zu 30 % der Patienten reagieren, und in 10 % bleibt eine positive Levodopa-Reaktion auch im fortgeschrittenen Stadium erhalten. Daher wird empfohlen, das Ansprechen auf Levodopa möglichst standardisiert zu untersuchen. Erst das Fehlen einer Besserung von mindestens 30 % im Rahmen einer 3-monatigen Therapie mit mindestens 1000 mg Levodopa/Tag wird als fehlendes Ansprechen auf Levodopa definiert.

Im Initialstadium zeigen bis zu 41 % der MSA-Patienten Störungen des vegetativen Nervensystems. Diagnostisch richtungsweisend ist bei männlichen Patienten die Frage nach Impotenz, d.h. Erektionsstörungen, die der Diagnose viele Jahre vorausgehen kann, bzw. bei beiden Geschlechtern die Frage nach Harninkontinenz. Weitere wichtige Fragen betreffen die orthostatische Hypotonie („Kreislaufschwäche“), die sich z. B. in einem ausgeprägten Schwindelgefühl, Schwarz-werden-vor den-Augen, bis hin zur Ohnmacht äußern kann. Weitere mögliche Merkmale der MSA sind ein atypischer unregelmäßiger Ruhe- und Haltetremor, welcher bei bis zu 60 % der Patienten zu finden ist, sowie ein stimulussensitiver Myoklonus (Muskelzuckungen bei Berührung), in 25 % ein Antecollis (extreme Kopfbeugung nach vorne) und andere Haltungsstörungen wie ein Pisa-Syndrom (Neigung des Rumpfes zur Seite) und eine Kamptokormie (starke Beugung des Rumpfes nach vorne beim Stehen oder Gehen). Typisch ist eine im Vergleich zum IPS stark ausgeprägte Stimm- und Sprechstörung, gelegentlich au

 

Diagnosekriterien der Multisystematrophie (MSA)

frei übersetzt aus Gilman et al. 2008

Wahrscheinliche MSA

Sporadische, progressive Krankheit mit Beginn im Erwachsenenalter (>30. Lebensjahr), charakterisiert durch

  1. vegetative Störung („autonomic failure“)

    1. Harninkontinenz (Unfähigkeit, die Entleerung der Blase zu kontrollieren in Kombination mit einer erektilen Dysfunktion bei Männern) oder

    2. orthostatische Hypotension (Abfall von > 30 mmHg systolisch oder 15 mmHg diastolisch nach 3 min Stehen)

  2. und ein schlecht auf Levodopa ansprechendes Parkinson-Syndrom/Parkinsonismus

    1. (Bradykinese mit

      1. Rigor

      2. Tremor

      3. oder posturaler Instabilität)

  3. oder zerebelläres Syndrom

    1. (Gangataxie mit

      1. zerebellärer Dysarthrie

      2. Ataxie der Extremitäten

      3. oder zerebellärer Okulomotorikstörung)

Mögliche MSA

  1. Parkinson-Syndrom/Parkinsonismus

    1. (Bradykinese mit

      1. Rigor

      2. Tremor

      3. oder posturaler Instabilität)

  2. oder zerebelläres Syndrom

    1. (Gangataxie mit

      1. zerebellärer Dysarthrie

      2. Ataxie der Extremitäten

      3. oder zerebellärer Okulomotorikstörung)

  3. und mindestens ein Charakteristikum für eine vegetative Störung

    1. (andersartig nicht erklärbarer Harndrang, gesteigerte Miktionsfrequenz oder unvollständige Blasenentleerung, erektile Dysfunktion bei Männern)

oder

    1. (eine signifikante orthostatische Hypotension, die nicht die Kriterien unter der Rubrik „Wahrscheinliche MSA“ erfüllen muss)

  1. und mindestens eines der folgenden Charakteristiken für eine mögliche MSA-P (Parkinson-Typ) oder MSA-C (zerebellärer Typ)

    1. mögliche MSA

      1. Zeichen nach Babinski mit gesteigerten Muskeleigenreflexen

      2. Stridor

    2. mögliche MSA-P

      1. rasch progredientes progressives Parkinson-Syndrom

      2. schlechtes Ansprechen auf Levodopa

      3. Posturale Instabilität innerhalb von 3 Jahren
        nach Beginn der motorischen Symptome

      4. Gangataxie, zerebelläre Dysarthrie, Ataxie der Extremitäten oder zerebelläre Okulomotorikstörung)

      5. Dysphagie innerhalb von 5 Jahren nach
        Beginn der motorischen Symptome

      6. Atrophie im MRT von Putamen, mittleren zerebellären Pedunculi, Pons oder Zerebellum

      7. Hypometabolismus im FDG-PET in Putamen,

      8. Hirnstamm oder Zerebellum

    3. mögliche MSA-C

      1. Parkinson-Syndrom/Parkinsonismus (Bradykinese und Rigor)

      2. Atrophie im MRT von Putamen, mittleren zerebellären Pedunculi oder Pons

      3. Hypometabolismus im FDG-PET im Putamen

      4. präsynaptische nigrostriatale dopaminerge

      5. Denervierung in SPECT oder PET

  2. Charakteristiken, die für eine MSA sprechen

    1. orofaziale Dystonie

    2. disproportionaler Anterocollis

    3. Kamptokormie (ausgeprägte anteriore Flexion der Wirbelsäule )und/oder Pisa-Syndrom

    4. (ausgeprägte laterale Flexion der Wirbelsäule)

    5. Kontrakturen der Hände oder Füße

    6. inspiratorische Seufzer

    7. ausgeprägte Dysphonie

    8. ausgeprägte Dysarthrie

    9. neu aufgetretenes oder zunehmendes Schnarchen

    10. kalte Hände oder Füße

    11. pathologisches Lachen oder Weinen

    12. zuckender, myoklonischer Halte- oder Aktionstremor

  3. Charakteristiken, die gegen eine MSA sprechen

    1. klassischer Pillenroll-Tremor

    2. klinisch signifikante Neuropathie

    3. Halluzinationen, die nicht medikamentös induziert sind

    4. Beginn nach dem 75. Lebensjahr

    5. Familienanamnese einer Ataxie oder eines Parkinson-Syndroms

    6. Demenz nach DSM-IV-Kriterien

    7. Läsionen der weißen Substanz charakteristisch für Multiple Sklerose

    8.  

Progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Oleszewski-Syndrom)

Kriterien für die PSP (Respondek et al. 2013).

Klinische Diagnosekriterien

  1. mögliche Diagnose

    1. langsam progrediente Erkrankung mit Beginn frühestens im 40. Lebensjahr oder meist später

    2. vertikale supranukleäre Blickparese nach oben und/oder unten oder Verlangsamung vertikaler Sakkaden und posturale Instabilität mit Stürzen im 1. Jahr der Erkrankung

    3. keine anderen Erkrankungen, die die Symptomatik erklären könnten

  2. wahrscheinliche Diagnose

    1. Kriterien wie unter „möglich“

    2. anstatt Verlangsamung vertikaler Sakkaden, vertikale Blickparese

  3. sichere Diagnose

    1. Kriterien von „möglich“ und „wahrscheinlich“ sowie histopathologischer Nachweis der charakteristischen subkortikalen Änderungen

  4. weitere unterstützende Symptome

    1. vertikale supranukleäre Blickparese nach oben oder unten

    2. Verlangsamung vertikaler Sakkaden

    3. vordergründige posturale Instabilität während des 1. Erkrankungsjahr

    4. symmetrische, proximal deutlicher als distal ausgeprägte hypokinetisch-rigide Symptomatik

    5. abnorme Haltung des Halses, v. a. Retrocollis

    6. geringes oder fehlendes Ansprechen auf orale Levodopa-Behandlung

    7. frühzeitig auftretende Dysphagie und Dysarthrie

    8. frühzeitige kognitive Störungen mit mindestens 2 der folgenden Symptome: Apathie, gestörtes Abstraktionsvermögen, verminderte Wortflüssigkeit, gestörtes Utilisations- oder Imitationsverhalten, Frontalhirnzeichen

  5. Ausschlusskriterien

    1. Morbus Whipple

    2. positive Familienanamnese

    3. systemische Erkrankung oder andere identifizierbare Ursache der Symptome (s.o.)

    4. Halluzinationen ohne Bezug zu dopaminergen Medikation

    5. kortikale Demenz vom Alzheimer-Typ

    6. deutliche, frühzeitig vordergründige zerebelläre Symptomatik

    7. frühzeitige Störungen des autonomen Nervensystems (deutliche orthostatische Dysregulation; Blasenfunktionsstörungen)

    8. neuroradiologischer Beweis für eine relevante strukturelle Läsion (Infarkte in Basalganglien bzw. Hirnstamminfarkte, lobäre Atrophie)

    9. ausgeprägte Asymmetrie der klinischen Zeichen des Parkinson-Syndroms

 

Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Gleichbedeutend für PSP wird der Begriff des Steele-Richardson-Olszewski-Syndroms verwendet. Die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) weist als Symptom die namensgebende vertikale Blickparese auf, die meist erst nach Auftreten des Leitsymptoms der Sturzneigung auftritt. Wenngleich eine gewisse Einschränkung der Blickwendung nach oben beim normalen Altern und bei dem IPS auftritt, ist die Bewegungseinschränkung des Auges bei der PSP sehr ausgeprägt, im Verlauf bis hin, dass sich die Augen überhaupt nicht mehr bewegen können.

Eine Gangstörung bzw. -unsicherheit, die regelhaft vom Patienten als „Schwindel“ beschrieben wird und später mit Stürzen – typischerweise nach hinten - einhergeht, ist der häufigste Grund für die Betroffenen, zunächst ärztlichen Rat zu suchen. Eine leise Stimme und Schwierigkeiten, deutlich zu artikulieren, kommen früh hinzu. Die Bewegungsverarmung (Akinese) und der Rigor (Muskelsteifigkeit) betreffen in erster Linie die die Wirbelsäulenmuskulatur. Bei der PSP entwickelt sich im Gegensatz zum IPS frühzeitig eine Demenz. Dabei stehen Verlangsamung des Denkens (Bradyphrenie), Aufmerksamkeitsstörungen und Initiativlosigkeit im Vordergrund.

Kortikobasales Syndrom/Degeneration (CBS/ CBD)

Das klassische Syndrom beginnt um das 60. Lebensjahr schleichend und bei vielen Patienten, ähnlich wie ein typisches idiopathisches Parkinson-Syndrom, mit einer ausgeprägten Seitenasymmetrie der bradyhypokinetischen Symptomatik (Bewegungsverarmung). Im weiteren Verlauf kommen Spastik und Dystonie (verkrampfte Haltung) der zuerst betroffenen Hand, eine spät einsetzende Gang- und Standunsicherheit hinzu. Die Asymmetrie in der Klinik entspricht im der Bildgebung des Hirns (CT, MRT) der fokalen kortikalen Atrophie. Außerdem kann es bei der CBD zu dem Alien-Limb-Phänomen (fremdgesteuerte erlebte Spontanbewegungen einer Extremität) kommen. In späteren Stadien können Sprachstörungen neben anderen Symptomen hinzukommen.

Die Erkrankung spricht bei ca. 25 % der Patienten allenfalls geringfügig auf Levodopa an und schreitet langsam progredient fort.

Lewy-Körper-Demenz (Lewy body Demenz, diffuse Lewy Körper Erkrankung) und andere Parkinson-Syndrome mit Demenz

Zwischen der Parkinson-Demenz, die entsprechend der Allgemeinbevölkerung altersabhängig bei der Parkinson-Krankheit IPS im Verlauf auftreten kann, und der Lewy-Körper-Demenz bestehen fließende Übergänge. Deswegen wird von den Lewy–Körper Demenzen gesprochen, unter denen die Parkinson-Demenz im Rahmen der Parkinson-Krankheit (idiopathisches Parkinson-Syndrom) und die Lewy Körper Demenz fallen. Man hat sich darauf geeinigt von IPS mit Demenz zu sprechen, wenn die Demenz mehr als ein Jahr nach dem Auftreten erster motorischer Symptome auftritt. Eine Demenz, die bereits vor den motorischen Symptomen oder innerhalb des ersten Jahres nach Auftreten der motorischen Symptome auftritt, wird hingegen als Lewy Körper Demenz bezeichnet (Walker et al. 2015). Klinisch ist die Lewy-Körper-Demenz typischerweise durch schwankenden kognitive Störungen, insbesondere der Aufmerksamkeit, und ausgestaltete visuelle Halluzinationen gekennzeichnet (siehe unten). Bei der Lewy-Körper-Demenz liegt der klinische Beginn meist jenseits des 70. Lebensjahres.

Typisch sind die lebhaft ausgestaltete optische Halluzinationen, gelegentlich mit phantastischen, szenischen Abläufen. Wesentliches körperliches Krankheitszeichen neben der Demenz sind die Parkinson-Symptome, ferner unerklärliche Stürze und Überempfindlichkeit gegen Neuroleptika, die sich in Sedierung und delirähnlichen Zuständen äußern können (Walker et al. 2015). Die Demenz Symptome können der Alzheimer-Krankheit ähneln, zu Beginn jedoch sind die Gedächtnisstörungen eher diskret.

Überarbeitete Diagnosekriterien der Lewy-Körper-Demenz

frei übersetzt nach McKeith et al. 2005

1. Kardinalsymptome (Voraussetzung für die Diagnose einer möglichen oder wahrscheinlichen LBD)

  1. Demenz. Diese wird als ein derartig einschneidender progredienter Verlust kognitiver Fähigkeiten verstanden, dass eine Störung normaler sozialer und/oder beruflicher Funktionen angenommen werden muss.

  2. Gedächtnisstörungen. Ausgeprägte oder persistierende Gedächtnisstörungen müssen nicht notwendigerweise in den frühen Stadien vorkommen, werden aber bei Progression regelhaft offensichtlich.

  3. Defizite bei Prüfung von Aufmerksamkeit, exekutiven Funktionen und visuell-räumlichen Fähigkeiten. Diese können typischerweise besonders auffällig sein.

2. Kernsymptome (2 sind ausreichend für die Diagnose einer wahrsch. LBD, 1 für eine mögliche LBD)

  1. fluktuierende Kognition mit ausgeprägten Schwankungen in Aufmerksamkeit und Vigilanz

  2. wiederkehrende visuelle Halluzinationen, die typischerweise ausgeprägt plastisch und detailliert sind

  3. spontane Symptome eines Parkinson-Syndroms

3. Hinweisende Symptome (Wenn eines oder mehrere dieser Symptome vorhanden sind und sich zusätzlich ein oder mehrere Kernsymptome finden, kann die Diagnose einer wahrscheinlichen LBD ausgesprochen werden. In Ermangelung von Kernsymptomen sind ein oder mehrere hinweisende Symptome ausreichend für eine mögliche LBD. Eine wahrscheinliche LBD sollte nicht aufgrund von hinweisenden Charakteristiken allein diagnostiziert werden.)

  1. REM-Schlaf-Verhaltensstörung

  2. ausgesprochene neuroleptische Sensitivität

  3. niedriger Dopamintransporter-Uptake in den Basalganglien im SPECT oder PET

4. Diagnoseunterstützende Symptome (häufig präsent, aber ihre diagnostische Spezifität ist nicht bewiesen)

  1. häufige Stürze und Synkopen

  2. vorübergehender, unerklärter Bewusstseinsverlust

  3. ausgeprägte autonome Dysfunktion (z. B. orthostatische Hypotension und Harninkontinenz)

  4. Halluzinationen in anderen Sinnesmodalitäten

  5. systematisierte Wahnvorstellungen

  6. Depression

  7. relative, wenig betroffene mediale Temporallap-penstrukturen im cCT/MRT

  8. generalisierte erniedrige Uptakes im SPECT/PET-Perfusions-Scan mit reduzierter okzipitaler Aktivität

  9. abnormale (erniedrigte Uptakes) MIBG-Myokardszintigrafie

  10. ausgeprägte, langsame Wellenaktivität im EEG mit transienten scharfen Wellen im Temporallappen

5. Unwahrscheinliche Diagnose der LBD

  1. bei fokalneurologischen Zeichen oder Hinweisen in der strukturellen Hirnbildgebung auf relevante zerebrovaskuläre Störungen

  2. bei anderer organischer Erkrankung oder Hirnstörung, die das klinische Syndrom ausreichend erklärt

  3. erstes Auftreten des Parkinson-Syndroms bei bestehender schwerster Demenz

6. Zeitliche Sequenz der Symptome

  1. Eine LBD sollte diagnostiziert werden, wenn die Demenz vor oder zeitgleich mit dem Parkinson-Syndrom (falls dieses vorhanden ist) auftritt. Der Begriff Demenz bei idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) oder Parkinson-Demenz (Parkinson’s disease dementia = PDD) sollte nur für die Demenz verwendet werden, die im Verlauf eines klinisch erwiesenermaßen vorhandenen idiopathischen Parkinson-Syndroms auftritt (siehe oben).

  2. Für klinische Situationen sollte der Begriff gewählt werden, der für die klinische Situation am geeignetsten ist. Lewy-Body-Erkrankung als übergeordneter Begriff für IPS und LBD ist hier hilfreich. In wissenschaftlichen Studien, in denen eine Differenzierung zwischen Lewy-Body-Demenz und Demenz bei IPS erwünscht ist, wird die bestehende 1-Jahres-Regel weiterhin empfohlen (bei einem IPS sollte das Parkinson-Syndrom 1 Jahr vor der demenziellen Symptomatik begonnen haben). Das Verwenden von anderen zeitlichen Latenzen würde zu Verwirrung bei Datenpools und Vergleichen zwischen Studien führen. Bei anderen wissenschaftlichen Fragestellungen wie klinisch-pathologische und klinische Studien können beide klinischen Phänotypen zusammen unter einer Kategorie wie Lewy-Body-Erkrankung oder Alpha-Synukleinopathie gebraucht werden.

Als frontotemporale Lobärdegenerationen oder frontotemporale Demenz (FTD) wird eine häufig vertretene Gruppe von demenziellen Erkrankungen zusammengefasst, bei denen auch ein Parkinson-Syndrom in unterschiedlichen Krankheitsstadien auftreten kann. Typisch sind bei der klinischen Phänomenologie mit Parkinson-Syndrom Verhaltensauffälligkeiten (z.B. Stereotypien und Echolalie). Es bestehen Überlappungen im Verlauf der Krankheit mit der kortikobasalen Degeneration (CBD) und der progressiven supranukleären Blicklähmung (PSP) (Baizabal-Carvallo et al. 2016).

Seltene Parkinson-Syndrome bei jungen Patienten

Je jünger der Parkinson-Patient bei Beginn seiner Krankheit ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, eine zugrundeliegende Stoffwechsel-Störung zu finden oder eine eindeutige genetische Ursache. Bei einem zunehmenden Teil der Parkinson-Patienten mit Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr lassen sich abhängig von der ethnischen Herkunft einzelne Genmutationen nachweisen. Die Genetik spielt aber zurzeit für die Behandlung noch keine Rolle. Eventuell können genetische Tests einmal helfen, das Risikoprofil einzelner Individuen zu definieren, bei denen ein Parkinson-Syndrom schon in der Familie aufgetreten ist. Bei hohem Risiko könnte man diese Personen dann mit verlaufsmodifizierenden Substanzen oder aktivierenden Therapien behandeln. Entsprechende Studien werden derzeit angegangen.

Im Hinblick auf die Therapie ist es wichtig, seltene zugrundeliegende Erkankungen, im Wesentlichen Stoffwechselerkankungen, gerade bei jüngeren Parkinson-Patienten (<50 Jahre bei Beginn), nicht zu übersehen. Wegen des ungünstigen Verlaufs, wenn eine Therapie versäumt wird, ist der Morbus Wilson bei der Abklärung von jüngeren Patienten mit einem Parkinson-Syndrom mittels Untersuchung des Caeruloplasmins im Serum und Kupferablagerungen in der Hornhaut (Kayser-Fleischer-Ringe) besonders zu berücksichtigen. Bei Beginn jenseits des 50. Lebensjahrs ist diese Kupferstoffwechselstörung praktisch ausgeschlossen. Die neurologische Symptomatik äußert sich am häufigsten mit einem Parkinson-Syndrom in Kombination mit neuropsychiatrischen Veränderungen (Voss 2016). Bei der Huntington-Krankheit, insbesondere bei der im frühen Erwachsenenalter beginnenden seltenen Westphal-Variante, und Eisenablagerung-Erkrankungen (NBIA-Syndrom = Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation = Nervendegeneration mit Ansammlung von Eisen im Gehirn, vormals Hallervorden-Spatz), tritt die neurologische fStörung meist von Beginn an in Kombination mit Parkinson-Syndrom auf (Hayflick et al. 2003). Weitere sehr seltene, aber potenziell behandelbare Erkrankungen, die mit einem Parkinson-Syndrom einhergehen können, werden beschrieben: Niemann-Pick Typ C (Leitsymptom supranukleäre Blicklähmung), Manganstoffwechselstörungen oder -intoxikationen, Kohlenmonoxidvergiftungen, Lues, Morbus Whipple.