Pflegeversicherung

07/2013

Die Pflegeversicherung wurde als weiterer Zweig in das Sozialversicherungs-System der Bundesrepublik Deutschland eingeführt, weil sich durch die Veränderung traditioneller familienorientierter Lebensstrukturen ein Defizit in der Versorgung älterer, pflegebedürftiger Menschen ergeben hatte. Zunehmend waren Menschen im Alter und im Falle ihrer Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen, die sie aus eigenen Mitteln nicht mehr finanzieren konnten.

Bevor diese Versicherung eingeführt wurde, mussten Pflegekosten weitestgehend aus Eigenmitteln (Renten- oder Pensionseinnahmen oder Rücklagen) gedeckt werden. Reichten diese Mittel nicht mehr aus, musste die Sozialhilfe als Hilfe zur Pflege in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war daher auch die Entlastung der Kommunen von den zu erwartenden steigenden Ausgaben für die Sozialhilfe. Im Jahre 1991 erhielten 543.000 pflegebedürftige Menschen Leistungen der Hilfe zur Pflege, die zu einer Gesamtbelastung der Sozialhilfeträger von rd. 1.7 Milliarden DM führten. Dies entsprach in etwa einem Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben. Damit zeichnete sich deutlich ab, dass die Sozialhilfeausgaben zu einer immer größeren Belastung der Haushalte der Kommunen wurden. Mit Einführung der Pflegeversicherung wurde damit auch das Ziel verfolgt, öffentliche Haushalte von den Kosten der Pflegebedürftigkeit zu entlasten.

Die soziale Pflegeversicherung (PV) wurde in Deutschland mit Wirkung vom 01. Januar 1995 als Pflichtversicherung eingeführt. Sie bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung und ist somit dessen „fünfte Säule“. Ziel und Zweck dieser Versicherung ist die Absicherung des Risikos der Pflegeversicherung und die Hilfe für Pflegebedürftige zu leisten, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich im Einzelfall nach einem festzustellenden „Grad der Pflegebedürftigkeit“ gewährt. Es erfolgt entweder in Form einer Zahlung eines Pflegegeldes für ehrenamtliche Pflege oder es können Pflegekosten bei professioneller ambulanter oder (teil-) stationärer Pflege übernommen werden.

Daneben können ergänzend Kosten für Pflege-Hilfsmittel oder das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen übernommen werden. Weiterhin werden Leistungen an ehrenamtlich Pflegende erbracht. Die Kosten werden jeweils im Rahmen von Höchstsätzen ersetzt, anders als bei der Krankenversicherung, die nur medizinisch notwendige Behandlungen regelmäßig voll abdeckt.

Getragen wird das System der Pflegeversicherung von den Pflegekassen, die bei den gesetzlichen Krankenkassen errichtet wurden. Allen gesetzlich krankenversicherten Personen sind von Gesetzes wegen in der sozialen Pflegeversicherung versichert (§ 20 SGB XI). Privatversicherte, die dem deutschen Recht unterliegen, müssen bei ihren Versicherungsunternehmen auch zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen zusätzlichen Versicherungsvertrag abschließen und aufrechterhalten. Damit wurde erstmals die Versicherungspflicht für den gesamten, nach deutschem Recht krankenversicherten Bevölkerungsteil eingeführt.

Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich nur auf Antrag gewährt.

Antragsberechtigt ist die jeweils versicherte Person. Der Antragsteller kann aber auch durch eine andere Person (Bevollmächtigte oder Beistände). Betreuer vertreten werden. Pflegebedürftige bei der Antragstellung, wenn dies zu ihrem Betreuungsbereich gehört.

Von der Pflegekasse ist innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang über den Antrag zu entscheiden und ein schriftlicher Bescheid zu erteilen. Wird diese Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zahlen.

Leistungen beim Erstantrag werden nicht rückwirkend erbracht. Bei Erhöhung der Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezuges gilt dagegen, dass höhere Leistungen evtl. rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem die höhere Pflegestufe vorgelegen hat. Sollte sich die Pflegebedürftigkeit verringern (z.B. durch eine Tiefenhirnstimulation) treten die geringeren Leistungen oder ein möglicher Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige dies wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist.

Soweit Leistungen evtl. nur befristet bewilligt werden, muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Krankenkasse hinweisen. Ein verspätet gestellter Antrag wirkt dann wie ein neugestellter Antrag.

Pflegegutachten

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, wird von der Kasse der Medizinische Dienst informiert oder von anderen unabhängigen Gutachtern ein Gutachten angefertigt. Ziel ist es, die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand festzustellen. Soweit unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden, sind den Antragstellenden in der Regel drei Gutachter zur Auswahl zu benennen. Regelmäßig wird die Begutachtung im häuslichen Wohnbereich des Antragstellers durchgeführt. Bei einer eindeutigen Aktenlage kann die Einstufung in eine Pflegestufe aber auch nach Aktenlage vorgenommen werden. Wichtig ist, der Antragsteller hat in allen Fällen ein Recht darauf, dass ihm mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird.

Im Rahmen der privaten Pflegeversicherung werden ebenfalls Gutachter mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beauftragt. In der Regel sind dies Mitarbeiter der Firma Medicproof GmbH. Für sie gelten die gleichen Maßstäbe wie für den MDK.

Grundlage für die Erstellung des Gutachtens stellen die Begutachtungs-Richtlinien dar. Hier sind Vorgaben in Form von Zeitkorridoren festgelegt, die den Pflegebedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung festgelegt haben. Die Zeitkorridore sollen eine einheitliche Bewertung gewährleisten, andererseits aber auch ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden zu berücksichtigen. Grundlage dieser Zeitkorridore und dem ausgewiesenen Zeitbedarf ist die nichtprofessionelle Pflegekraft und die benötigten Zeiten, die eine solche Person für die Pflege benötigt.

Für eine Ganzkörperwäsche werden z.B. 20 – 25 Minuten vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor (z.B. hohes Körpergewicht, unkontrolliertes Abwehrverhalten) kann der Gutachter von den Zeitkorridoren abgehen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Dies ist aber individuell zu begründen. Für die Anleitung und für die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Der Gutachter wertet seine Feststellungen aus und teilt der Pflegekasse mit, welchem Pflegeaufwand er festgestellt hat, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Darüber hinaus kann er Hinweise geben, ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z.B. durch den Partner) wird beurteilt ob diese Pflege ausreicht. Bei nicht ausreichender Pflege werden Maßnahmen zur Sicherstellung der Pflege empfohlen.

Soweit ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege in Betracht kommt, muss die Begutachtung durch den MDK noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen. Hat bei häuslicher Pflege die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetzt gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit vereinbart, ist eine Begutachtung spätestens innerhalb von zwei Wochen durchzuführen. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden.

Pflegestufen

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mind. sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je nach Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingeteilt. Dabei obliegt die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, in erster Linie dem Gutachter. Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang Leistungen der Pflegekasse beansprucht werden können.

Dabei ist ausschlaggebend für die Zuordnung in eine Pflegestufe letztendlich der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegepersonen benötigen, um die erforderliche Hilfe bei einzelnen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu leisten. Gesondert betrachtet wird dabei der Zeitaufwand für die Grundpflege und der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung.

Grundpflege bedeutet Hilfe bei der Verrichtung aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hilfe kann auch die Beaufsichtigung oder die Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bedeuten.

Die Voraussetzungen für die Zuerkennung einer bestimmten Pflegestufe liegen erst dann vor, wenn für die gesamte Hilfe (dies umfasst Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) und zusätzlich für die Grundpflege alleine jeweils ein bestimmter Mindestzeitaufwand erforderlich ist.

  • Pflegestufe I – erhebliche Pflegebedürftigkeit

Dies bedeutet durchschnittlicher Hilfebedarf mind. 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.

  • Pflegestufe II – schwere Pflegebedürftigkeit

Dies bedeutet durchschnittlicher Hilfebedarf mind. 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mehr als 120 Minuten täglich.

  • Pflegestufe III – schwerste Pflegebedürftigkeit

Dies bedeutet einen durchschnittlichen Hilfebedarf von mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss mehr als 240 Minuten täglich betragen und es muss auch nachts (zwischen 22 und 6 Uhr) regelmäßig Grundpflege anfallen.

Soweit in bestimmten Fällen ein Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann die Pflegekasse zur Vermeidung einer besonderen Härte zusätzlich Pflegesachleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen gewähren.

Bei Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, aber nicht das zeitliche Ausmaß der Pflegestufe I erreichen, wird umgangssprachlich von der „Pflegestufe 0“ gesprochen. Trotz des vorhandenen Hilfebedarfs erbringt die Pflegeversicherung hier keine Leistungen für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Demenzkranke, geistig oder psychisch Behinderte der Pflegestufe 0, die eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben, können Pflegegeld und bestimmte Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung in Anspruch nehmen.

Leistungen

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen

Grundsätzlich steht es den Antragstellern bei Zuerkennung von Leistungen frei, sich für einen ambulanten Pflegedienst oder eine Privatperson zu entscheiden. Pflegebedürftige, die keinen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, erhalten ein monatliches Pflegegeld. Damit soll die ehrenamtliche Pflege unterstützt werden. Dem Pflegebedürftigen steht es frei, wie er das Pflegegeld verwendet. Voraussetzung für das Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist, was zunächst der Gutachter feststellt und bei regelmäßigen Qualitätsbesuchen überprüft wird.

Das Pflegegeld beträgt monatlich in Euro:

 

Pflegestufe 0 mit eingeschränkter Alltagskompetenz 120 Euro

Pflegestufe I 235 Euro

Pflegestufe I mit eingeschränkter Alltagskompetenz 305 Euro

Pflegestufe II 440 Euro

Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz 525 Euro

Pflegestufe III 700 Euro

 

Sollte ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt oder eine Rehabilitationsmaßnahme angezeigt sein, wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weitergezahlt. Danach ruht der Anspruch.

Anspruch auf das Pflegegeld haben auch Versicherte, die sich vorübergehend oder dauerhaft in einem EU-Land, Island, Norwegen, Lichtenstein oder der Schweiz aufhalten. Bei Auslandsaufenthalten in anderen Staaten kann das Pflegegeld bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr weiterbezogen werden, wenn der Aufenthalt nur vorübergehend ist.

Qualitäts-Sicherungsanspruch

Wie bereits dargestellt, ist Voraussetzung für die Zahlung des Pflegegeldes nicht nur die Sicherstellung der häuslichen Pflege, sondern dass diese auch durch regelmäßige Qualitätsbesuche geprüft wird. Diese sind obligatorisch und finden regelmäßig statt. Sie dienen der Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch den Beauftragten Laien. Pflegende Angehörige können den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst vereinbaren, einer von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannten Beratungsstelle oder einem Pflegestützpunkt ihrer Wahl. Die Häufigkeit solcher Pflichtbesuche richtet sich nach der Pflegestufe. Bei Pflegestufe I + II findet alle sechs Monate, bei Pflegestufe III alle drei Monate ein solcher Besuch statt. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der genannten Zeiträume 2x in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für diese Besuche werden von den Kassen übernommen.

Sollte bei einem dieser Besuche festgestellt werden, dass die häusliche Pflege nicht ausreichend ist oder Pflegeschäden möglicherweise aufgetreten sind, verliert in einem ersten Schritt der Pflegebedürftige den Anspruch auf Pflegegeld. Dies hat zur Folge, dass die Pflege nunmehr entweder von einem ambulanten Pflegedienst übernommen werden muss oder voll-/teilstationäre Pflege erforderlich wird, wofür die Pflegekasse aufkommen muss.

Häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst

Der pflegebedürftige Mensch hat die freie Wahl aus dem Angebot der Pflegedienste, die einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben. Diese Pflegedienste rechnen ihre Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab, was bedeutet, dass eine Auszahlung an die pflegende Person oder deren Angehörige nicht erfolgt.

Pflegebedürftige können solche „Sachleistungen“ der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu monatlich (in Euro ) in Pflegestufe

 

Pflegestufe I 450 Euro

Pflegestufe II 1.100 Euro

Pflegestufe II 1.550 Euro

 

In Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1.918 Euro übernehmen. Ein solcher Härtefall liegt dann vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z.B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder Patienten im Wachkoma.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Pflegesachleistung auch durch Einzelpersonen erbracht werden, die mit der Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 SGB XI abgeschlossen haben. Mit der Gesetzesnovellierung vom 1. Juli 2008 wurde diese Voraussetzung erweitert, um Einzelverträge zu fördern. Auch ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger in einem „Pool“ von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z.B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich. Muss für die Pflege durch den Pflegedienst mehr aufgewendet werden als die Pflegekasse erstattet, müssen diese Leistungen von den Pflegebedürftigen aufgebracht werden. Diese Mehrkosten können als „Haushaltsnahe Dienstleistung“ steuerlich geltend gemacht werden, soweit pflegebedürftige Menschen noch nicht „ausgesteuert“ sind.

Kombinationsleistungen

Kombinationsleistung bedeutet, dass sowohl Pflegeleistungen von ambulanten Pflegediensten über die häusliche Pflege als Sachkosten mit der Pflegeversicherung abgerechnet werden wie auch dabei nicht verbrauchte Anteile am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden. Es stellt also eine Kombination von Sach- und Geldleistung dar. Wird beispielsweise 80% des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen noch 20% des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann die persönliche Pflege teilweise durch einen Pflegedienst erfolgen in Form von Pflegesachleistungen und die restliche persönliche Pflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen.

Teilstationäre Pflege

Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Dabei kann diese Pflege sowohl als Tages- oder Nachpflege organisiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Soweit die stationäre Leistung der Pflegeversicherung nachrangig ist, wird teilstationäre Pflege nur dann gewährt, wenn diese im Einzelfall erforderlich ist. Also z.B., wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskostenanteil müssen vom Gepflegten privat getragen werden. (Ausnahme: Demenzerkrankung)

Die Leistungen für teilstationäre Pflege betragen monatlich (in Euro) max. in Pflegestufe

 

Pflegestufe I 450 Euro

Pflegestufe II 1.100 Euro

Pflegestufe III 1.550 Euro

 

Wird die Tages- oder Nachtpflege gemeinsam mit der Pflegesachleistung in Anspruch genommen, dürfen die Aufwendungen insgesamt 150% des Höchstbetrages nach § 36 Abs.3 + 4 SGB XI nicht übersteigen, die jeweiligen Höchstbeträge dürfen 100% nicht übersteigen.

Dies bedeutet folgende Höchstbeträge:

 

Pflegestufe I 675 Euro

Pflegestufe II 1.650 Euro

Pflegestufe III 2.350 Euro

 

Wird jeweils die Pflegesachleistung oder das Pflegegeld zu 100% beansprucht, besteht ein zusätzlicher Anspruch auf bis zu 50% der Tages- oder Nachtpflege.

Für die Inanspruchnahme von Tages- und Nachtpflege zusammen mit einer Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung gilt:

  • Zusätzlich zur bisherigen Höhe der nach § 38 SGB XI kombinierten Leistung besteht ein Anspruch auf bis zu 50% des Höchstbetrages der Tages- und Nachtleistung.

Über diese Höchstbeträge hinaus sind weitere finanzielle Mittel für die häusliche und/oder die teilstationäre Versorgung erforderlich und können diese Mittel nicht privat aufgebracht werden, kann Sozialhilfe beantragt werden.

Unfallversicherung für Pflegepersonen

Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit über die gesetzliche Unfallversicherung versichert. Dabei sind alle diejenigen Tätigkeiten im Bereich der Körperpflege und soweit diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugutekommen auch alle anderen Tätigkeiten im Bereich Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft vom Versicherungsschutz abgedeckt. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind in den Unfallversicherungsschutz einbezogen. Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Personen, die gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernehmen, sind jedoch nicht unfallversichert.

Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen

Pflegepersonen sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert. Das gilt jedoch nur für solche Personen, die einen Pflegebedürftigen mind. 14 Stunden in der Woche pflegen. Dies gilt jedoch nur dann, wenn die pflegende Person nicht bereits anderweitig rentenversichert ist, also z.B.

  • selbständig/unselbständig beschäftigt ist
  • eine Altersrente bzw. Pension bezieht
  • neben der Pflege mehr als 30 Wochenstunden anderweitig versicherungspflichtig beschäftigt oder selbständig ist.

Dabei kommt das Versicherungsverhältnis kraft Gesetz zustande. Dies bedeutet, ein besonderer Antrag ist nicht erforderlich. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht bestehen, trifft der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Besteht Versicherungspflicht, zahlt die Pflegekasse die Beiträge an die Rentenversicherung, die dort als Pflichtbeiträge verbucht werden. Dabei richtet sich die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge nach § 166 Abs.2 SGB XI. Es werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen zugrunde gelegt, die basierend auf der Anzahl der wöchentlichen Pflegestunden, der Pflegestufe sowie der Bezugsgröße nach §18 SGB IV bestimmt werden. Dabei wird die Bezugsgrenze jährlich neu festgelegt.

Steuerfreibetrag für Pflegepersonen

Soweit Familienangehörige für die Pflege von pflegebedürftigen Angehörigen verantwortlich sind, die entweder in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen das Merkmal „H“ (hilflos) im Schwerbehindertenausweis eingetragen ist, kann die Pflegeperson einen pauschalen Steuerfreibetrag von jährlich 924 Euro beanspruchen, soweit keine weiteren Einnahmen vorhanden sind. Dies gilt unabhängig von den Leistungen der Pflegeversicherung für die zu betreuende Person. Entstehen höhere Aufwendungen, so können diese anstelle des Pauschbetrages als außergewöhnliche Belastung unter Anrechnung der zumutbaren Belastung geltend gemacht werden.

Ersatzpflege (auch Verhinderungspflege genannt)

Bei einer mehr als 6 Monate andauernden häuslichen Pflege ist die Inanspruchnahme einer „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft möglich. Dies kann dann erfolgen, wenn die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub oder sonstiger Gründe an der Pflege gehindert ist. Dabei ist es nicht notwendig, dass die Pflegeperson abwesend ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen und bis zu einem Höchstbetrag von 1.550 Euro übernommen. Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln. Sollte die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zu einem 2. Grad verwandt oder verschwägert sein oder im gleichen Haushalt leben, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Soweit tatsächlich höhere Aufwendungen anfallen, müssen diese nachgewiesen werden, wie z.B. für das Reinen der Pflegekleidung, Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes etc. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass für die Dauer des Bezuges der Verhinderungspflege der Bezug des Pflegegeldes ruht. Am 1. und letzten Tag der Verhinderungspflege wird Pflegegeld gezahlt.

Ist die Pflegeperson weniger als 8 Stunden verhindert, handelt es sich um eine s.g. „stundenweise Verhinderungspflege“. Dabei wird das Pflegegeld nicht gekürzt und der Zeitraum wird nicht auf die zeitliche Höchstdauer von 28 Tagen angerechnet.

Kurzzeitpflege

Bei der Kurzzeitpflege übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1.550 Euro. Übernommen werden dabei die Pflegekosten. Die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind vom Pflegenden selber aufzubringen. Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder kurzfristig erhöhter Pflegebedarf sein. Zu achten ist darauf, dass die Kurzzeitpflege gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig ist, was bedeutet, dass die Pflegekassen im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen können, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

Zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf

Es ist allgemein anerkannt, dass es Pflegebedürftige im Bereich der häuslichen Pflege gibt, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein darüber hinaus bestehender erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gibt. Diese Menschen haben einen weiterführenden Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen. Bei Vorliegen dieses besonderen Betreuungsbedarfs können solche Leistungen auch Pflegebedürftige in Anspruch nehmen, deren Hilfebedarf im Bereich Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreichen, weil sie im Bereich der Grundpflege nicht mind. 45 Minuten täglich der Hilfe bedürfen. Diese Leistungen wurden durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz mit Wirkung vom 01. Januar 2002 eingeführt.

Als Betreuungsleistung kommen in Betracht Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Betreuungsleistungen eines zugelassenen Pflegedienstes oder s.g. Betreuungsangebote, bei denen Helfer oder Helferinnen unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen.

Die Pflegekasse erstattet die Kosten für diese Leistungen bis zu 100 Euro monatlich oder bis 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag).

Ein relevanter Betreuungsbedarf in diesem Sinne besteht dann, wenn insbesondere die Alltagskompetenz der Pflegebedürftigen aufgrund demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen dauerhaft erheblich eingeschränkt ist. Dies wird vom MDK anhand von 13 Kriterien geprüft:

  • unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
  • verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
  • unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
  • tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
  • im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
  • Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
  • Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
  • Störung der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
  • Störung des Tag-/Nach-Rhythmus;
  • Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
  • Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen,
  • ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
  • zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit; Hilfslosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
  • Sind zwei dieser 13 Kriterien, mind. aber eines der ersten neun erfüllt, so liegt eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor, aufgrund der der monatliche Grundbetrag von bis zu 100 Euro bewilligt wird. Trifft zusätzlich mind. eines der Kriterien 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 zu, ist ein erhöhter Betreuungsbedarf attestiert, für den der erhöhte monatliche Betrag von mind. 200 Euro gilt.

    Pflegehilfsmittel

    Pflegehilfsmittel und/oder technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe seitens der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Dies erfolgt regelmäßig leihweise. Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10%, höchstens jedoch 5 Euro je Hilfsmittel. Im Hilfsverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nr. 50 – 54 die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Wichtig ist, dass die Notwendigkeit für Pflegehilfsmittel durch den Pflegedienst bestätigt werden muss. In der stationären Pflege sind Hilfsmittel von der Pflegeeinrichtung bereitzustellen. Soweit darüber hinaus für „zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“ (1x Handschuhe, 1x Bettschutzeinlagen) benötigt werden, werden Ausgaben bis 31 Euro/monatlich übernommen.

    Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung

    Oft ist es so, dass durch die Umgestaltung des Wohnumfeldes Pflegebedürftigen geholfen werden kann. Dies kann z.B. durch das Anbringen von Handläufen, Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen, durch Einbau von Rampen etc. erfolgen. Hierfür können von der Pflegeversicherung Kosten bis zur Obergrenze von 2.554 Euro je Maßnahme bewilligt werden. Grundsätzlich hat der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10% der Kosten des Umbaus zu übernehmen. Der Eigenanteil darf dabei 50% seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt jedoch nicht übersteigen. Verfügt er über keine Einkünfte entfällt der Eigenanteil. Dabei gilt grundsätzlich, dass die Einnahmen anderer im Haushalt lebenden Personen Ehegatten etc. grundsätzlich unberücksichtigt bleiben.

    Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig, gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Wichtig ist, ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur dann möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation diesen Umbau erforderlich macht. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden.

    Leistungen bei vollstationärer Pflege

    Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig. Die Pflegekasse ist dabei berechtigt, die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen zu lassen. Dies gilt nicht für Pflegebedürftige der Pflegestufe III. Die Pflegekasse zahlt an das Pflegeheim eine monatliche Pauschale (in Euro):

    Pflegestufe I 1.023 Euro

    Pflegestufe II 1.279 Euro

    Pflegestufe III 1.550 Euro

    Pflegestufe III Härtefall 1.918 Euro

    Diese Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Darüber hinaus muss der Pflegende also einen Teil der Kosten für Unterbringung, Verpflegung, Investitionskosten und evtl. besonderen Komfortleistungen selber bezahlen. Dies richtet sich in erster Linie nach dem Heimunterbringungsvertrag. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75% des tatsächlichen Heimentgeltes nicht übersteigen.

    Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen, nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann „Hilfe zur Pflege“ beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden.

    Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind gemäß §40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig.